SGK Artık Ödeme Yapmayacak: Raporla Akıllı İlaç Devri Kapandı

Onkoloji hastalarının tedavi süreçlerinde hayati önem taşıyan ve yüksek maliyetleriyle bilinen akıllı ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasıyla ilgili hukuki süreçlerde tarihi bir dönüm noktasına ulaşıldı. Yargıtay, kamuoyunda ve sağlık camiasında geniş yankı uyandıran emsal niteliğinde bir karara imza atarak, yalnızca hekim raporuna dayanılarak ilaç bedelinin SGK'dan tahsil edilmesi uygulamasına son verdi. Yüksek Mahkeme, dava konusu olan akıllı ilaçların kamu bütçesinden ödenebilmesi için ilacın hastanın iyileşme sürecine doğrudan, somut ve bilimsel olarak katkı sunduğunun eksiksiz şekilde kanıtlanması gerektiğine hükmetti.

Kanıtlanması Gerekecek Kişiye Özel Tıbbi Zorunluluk Dönemi

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi tarafından verilen ilkelerde, kanser hastalarının standart bir uzman hekim reçetesi veya raporuyla mahkemeye başvurup ödedikleri akıllı ilaç bedellerini SGK’dan geri alma devrinin kapandığı vurgulandı. Yeni hukuki standart doğrultusunda, talep edilen akıllı ilacın hastanın spesifik tümör dokusuna ve genetik yapısına tam uyum sağladığının bilimsel testlerle ortaya konulması şart koşuluyor.

Geri ödeme listesinde bulunmayan yenilikçi ilaçların devlet bütçesinden karşılanabilmesi için sadece genel tedavi temennileri yeterli kabul edilmeyecek. Tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşturulacak bağımsız ve yetkin heyetlerin, ilacın hastadaki klinik tabloyu hücresel düzeyde olumlu etkileyeceğini ve bilimsel olarak zorunlu olduğunu raporlaması gerekecek.

Söz konusu kararla birlikte, sigortalıların ve hasta yakınlarının dava süreçlerini başlatmadan önce ilacın genetik uyumluluğunu, ruhsat durumunu ve moleküler düzeydeki etkinliğini tam teşekküllü sağlık kuruluşlarından alınacak tıbbi raporlarla belgelemesi zorunlu hale getirildi.

Yargıtay Kararı Bozdu ve Finansal Sürdürülebilirliğe Dikkat Çekti

Emsal karara konu olan hukuki süreç, bir kanser hastasının ödeme listesinde yer almayan yüksek bedelli bir akıllı ilacın SGK tarafından karşılanması talebiyle yargıya başvurmasıyla başladı. İlk derece mahkemesi ve ardından dosyanın taşındığı istinaf mahkemesi, ilacın hastaya ödenmesi yönünde karar verdi. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu'nun itirazı üzerine dosyayı nihai olarak inceleyen Yargıtay, eksik inceleme yapıldığı gerekçesiyle yerel mahkeme kararlarını bozarak dosyayı geri gönderdi.

Yargıtay bozma kararında Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihatlarına ve ilkelere geniş yer vererek, hiçbir sınırlama gözetilmeksizin her yeni ilacın kamu tarafından karşılanmasının sosyal güvenlik sisteminin finansal sürdürülebilirliğini tehlikeye düşüreceğini belirtti. Kararda, mahkemelerin bir ilacın geri ödeme kapsamına alınmasına karar verebilmesi için belirli katı tıbbi kriterleri eksiksiz incelemesi gerektiği ifade edildi.

Yüksek Mahkeme'nin sıraladığı kriterler arasında ilacın Faz çalışmalarının tamamlanmış olması, hastanın genetik yapısına özel uygunluk göstermesi ve sadece yaşam kalitesini geçici olarak artırmakla kalmayıp durumu "sürekli" iyileştireceğinin tıbbi kurul raporuyla belgelenmesi yer aldı. Ayrıca SGK’nın hâlihazırda ödeme listesinde bulunan mevcut alternatif ilaçların hastanın tedavisinde tamamen yetersiz kaldığının da ispatlanması şart koşuldu.

Kararın Anlamı İle İlgili SGK Uzmanlarından Kritik Değerlendirmeler

Yargıtay'ın emsal kararını değerlendiren Sosyal Güvenlik Eski Başmüfettişi İsa Karakaş, alınan kararın hastaların tedavi hakkını engellemediğini ancak kontrolsüz ilaç kullanımının önüne geçtiğini vurguladı. Karakaş, bu hukuki kararla birlikte "her yeni çıkan ilacın her hastaya koşulsuz ödenmesi" anlayışının tamamen sona erdiğini belirtti.

Söz konusu hukuki içtihadın kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması açısından büyük bir teminat oluşturduğunu ifade eden Karakaş, bilimsel temeli yetersiz olan, deneysel aşamadaki veya hastaya belirgin bir klinik fayda sağlamayacak ilaçlar için SGK kasasından denetimsiz harcama yapılmasının engellendiğini kaydetti.

Yeni dönemde kanıta dayalı tıp ilkelerinin yargı kararlarında ana parametre olacağını belirten uzmanlar, hastaların mağduriyet yaşamamaları adına dava açmadan önce gerekli genetik analizleri ve heyet raporlarını eksiksiz şekilde tamamlamaları gerektiğinin altını çiziyor.